Planos de saúde terão até 10 dias úteis para responder pedidos urgentes

A partir deste mês, operadoras de planos de saúde terão regras mais rígidas para responder aos pedidos dos beneficiários. 

A nova resolução da ANS garante prazos definidos, atendimento online 24h e justificativas formais em caso de negativa. 

O objetivo é dar mais segurança ao consumidor e evitar atrasos ou recusas sem explicação.

A seguir, confira o que muda com as novas regras para os planos de saúde, qual o novo prazo de resposta e o que ficou fora da regulamentação.

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O que muda com as novas regras para os planos de saúde?

A Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS estabelece prazos máximos para as operadoras de saúde responderem às solicitações dos consumidores. Em caso de urgência ou emergência, a resposta deve ser imediata. 

Já os procedimentos mais complexos, como cirurgias eletivas, devem ser autorizados ou negados em até 10 dias úteis. As demais demandas precisam de resposta em até 5 dias.

A regra busca impedir que operadoras deixem pedidos em “análise” por tempo indeterminado, prática que dificultava o acesso aos serviços. 

Agora, é obrigatório dar uma resposta conclusiva, respeitando os prazos estabelecidos.

Confira: Plano de saúde para idoso vale a pena? 

Por que a negativa de cobertura agora deve ser por escrito?

Com a nova norma, qualquer recusa de atendimento deverá ser formalizada por escrito, mesmo sem solicitação do usuário. 

Isso garante que o consumidor possa questionar a decisão, inclusive judicialmente, se necessário.

Antes, muitas negativas eram informais, impedindo o registro da reclamação em órgãos como Procon ou ANS. 

A resposta escrita deve citar as cláusulas contratuais ou normas da ANS usadas como base para a recusa.

Atendimento 24h e mais canais para o consumidor

As operadoras agora são obrigadas a manter canais digitais com funcionamento 24 horas por dia, incluindo finais de semana. 

Esses canais devem permitir não só a solicitação de procedimentos médicos, mas também tratar de assuntos como reajustes, cancelamentos e dúvidas sobre rede credenciada.

Além disso, as empresas devem responder a essas demandas em até 7 dias úteis. A ideia é ampliar a transparência e facilitar o relacionamento entre consumidor e operadora.

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Quais pontos ainda ficaram de fora da regulação?

Apesar dos avanços, especialistas apontam lacunas importantes. A nova regra não trata dos planos coletivos, que representam a maioria do mercado e seguem com reajustes elevados e pouca transparência.

Também não há regulação sobre mudanças frequentes na rede credenciada ou o crescimento dos planos “populares”, que oferecem coberturas muito restritas. 

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Outro problema é a falsa coletivização, quando planos coletivos são vendidos como individuais, muitas vezes com CNPJ fictício.

Em casos de urgência, o reembolso continua garantido mesmo fora da rede, desde que o consumidor comprove que tentou contato com a operadora.

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